Nocebo efekts: kā mēs domājam, ka esam slimi, pēc psihiatru domām

Pirms dažiem mēnešiem kāds reportieris man (Colloca) lūdza komentēt nocebo fenomena lomu Havanas sindromā. Reportieris atsaucās uz simptomu kopumu, ko galvenokārt piedzīvoja valdības amatpersonas un militārpersonas, kas pirmo reizi radās ASV vēstniecībā Havanā.

'Vai tas ir nocebo efekts?' reportieris jautāja. Es paskaidroju, ka nekad neesmu dzirdējis par šo slimību, bet vēlos par to uzzināt. Es veicu nelielu izpēti, un sindroms man atgādināja par citām masveida psihogēnām slimībām (skat. 12. nodaļu), kad cilvēki grupā var justies slimi, domājot, ka viņi ir bijuši pakļauti kaut kam bīstamam, lai gan īstas noksas nav. vai kaitīgs līdzeklis.

Nocebo efekti ir nelabvēlīgi rezultāti negatīvu cerību dēļ. Spilgtākais nocebo efekta piemērs ir placebo terapija klīniskajos pētījumos. Līdz pat 19% pieaugušo un 26% gados vecāku pieaugušo ziņo par nevēlamām blakusparādībām, ja klīniskajos pētījumos viņiem tiek nozīmēts placebo.

Ceturtā daļa no tiem, kuri saņēma placebo klīniskajos pētījumos, pārtrauc dalību nelabvēlīgu seku dēļ. Šī pārtraukšana var negatīvi ietekmēt pieteikšanos klīniskajos pētījumos un spēju paturēt dalībniekus klīniskajos pētījumos.

Agrīnajos pētījumos šādas nocebo atbildes tika uzskatītas par neērtu parādību, kas apgrūtināja zāļu faktiskās bioloģiskās aktivitātes pārbaudi. Tomēr, tā kā pētījumi pēdējos gados ir attīstījušies, mēs esam uzzinājuši, ka nocebo efekti ir izplatīta parādība gan parastās veselības aprūpes kontekstā, gan medicīniskajos pētījumos, kā arī daudzās citās situācijās.

Nocebo efektu psiholoģiskais un bioloģiskais pamats

Tagad mēs sākam izprast dažus mehānismus - psiholoģiskos un bioloģiskos -, kas izraisa nocebo efektus. Pētījumi gan laboratorijas, gan klīniskajos apstākļos, no kuriem daži ir aprakstīti citās nodaļās, dokumentē informācijas un cerību svarīgo lomu nocebo efektu radīšanā.

Piemēram, astmas slimniekiem, kuriem tika ievadīts medikaments, ko sauc par bronhokonstriktoru, kas sašaurina noteiktus elpceļus plaušās, bet kuriem tika teikts, ka saņemtā ārstēšana ir bronhodilatators (zāles, kas paplašina šos elpceļus), novēroja elpceļu paplašināšanos. Ir arī pretējais: pacientiem ar astmu novēroja elpceļu sašaurināšanos, kad viņiem ievadītais bronhodilatators tika raksturots kā bronhokonstriktors.

Šajā sakarā cita paradoksāla nocebo reakcija attiecas uz muskuļu reakcijām. Dalībnieki, kuriem tika teikts, ka viņiem ir dots muskuļu stimulants (zāles, kas paaugstina muskuļu tonusu), piedzīvoja muskuļu sasprindzinājumu, lai gan patiesībā viņi bija saņēmuši muskuļu relaksantu (zāles, kas samazina muskuļu tonusu). 

Nocebo efekti var ietekmēt arī Parkinsona slimību — stāvokli, kas cita starpā izraisa bradikinēziju, ārkārtīgu refleksu un kustību lēnumu. Bieži vien gadījumos, kad medikamenti nedarbojas, lai mazinātu šos simptomus, Parkinsona slimniekiem tiek veikta neiroķirurģiska procedūra, ko sauc par dziļo smadzeņu stimulāciju, kas ietver elektrodu ievietošanu, kas savienoti ar neirostimulatoru, ko var ieslēgt un izslēgt, lai nodrošinātu elektriskos impulsus. 

Parkinsona slimniekiem vienā pētījumā tika maldinoši teikts, ka dziļais smadzeņu stimulators, kas sūta stimulāciju uz smadzeņu reģionu, ko sauc par subtalāmu zonu, ir izslēgts, bet patiesībā tas bija ieslēgts. Pacienti teica, ka parādās palēnināti refleksi/kustības, it kā stimulācija patiešām būtu izslēgta.

Kā nocebo efekti ietekmē sāpju līmeni

Slimnīcā, sāpju mazināšana pēc operācijas ir kritiska. Nozīmīgā pētījumā sāpju zāles tika ievadītas asinsritē, izmantojot automātisku sūkni, bet pacients nezināja par infūzijas laiku. 

Pacientiem tika veikta torakotomija, ķirurģiska procedūra, lai noņemtu plaušu vēzi. Pēcoperācijas periodā sāpju un trauksmes līmenis sasniedz maksimumu. Sāpes tiek kontrolētas ar opioīdiem un neopioīdu pretsāpju līdzekļiem. Kad morfīns, opioīds, tika atklāti pārtraukts (tas ir, pacientiem tika stāstīts par pārtraukšanu), sāpes ievērojami palielinājās.

Gluži pretēji, kad morfīna lietošanas pārtraukšana nebija atklāta (slēpta), klīnisko sāpju līmenis saglabājās nemainīgi zems, it kā opioīds būtu turpinājis iesūknēties asinsritē.

107 eņģeļa skaitļa nozīme

Revolucionārs atklājums nocebo mehānismos nāca līdz ar smadzeņu attēlveidošanas metožu parādīšanos, kas var attēlot izmaiņas smadzenēs, kas saistītas ar nocebo efektiem, un izgaismot to nervu parakstu. Izmantojot iepriekš aprakstīto atklāti slēpto procedūru, novatorisks pētījums liecināja, ka spēcīgas narkotiskās vielas, piemēram, remifentanila, iedarbību var pilnībā bloķēt ierosinājums, ka zāļu infūzija ir pārtraukta.

 Vienā pētījumā remifentanils tika nepārtraukti ievadīts dalībnieku vēnās, bet dalībniekiem tika paziņots, ka zāles tika pārtrauktas. Kā gaidīts, dalībnieki piedzīvoja pastiprinātas sāpes (hiperaļģēziju) pēc tam, kad viņiem tika paziņots, ka zāles ir pārtrauktas. Smadzeņu aktivitāte tika mērīta ar funkcionālās magnētiskās rezonanses attēlveidošanu (fMRI). Kad dalībnieki piedzīvoja nocebo hiperalgēziju, smadzeņu aktivitāte palielinājās smadzeņu daļā, ko sauc par hipokampu.  iesaistīts mācībās un atmiņā . 

Nocebo efekti ir atkarīgi arī no procedūru piegādes secības.

Luana Colloca un Fabrizio Benedetti veica pētījumu, kurā dalībnieki tika iedalīti vienā no divām grupām. 1. grupa saņēma ārstēšanu kā efektīvu, un 2. grupa saņēma to pašu ārstēšanu, nevis kā efektīvu vai neefektīvu, bet tika lietota pēc neefektīvas.

Grupas atšķīrās pēc sāpju mazināšanas pakāpes (attiecīgi 49,3% pret 9,7%). Līdzīgi Simons Kesners un kolēģi atklāja, ka, uzsākot jaunu medikamentu pēc neveiksmīgas zāles, kas radīja nocebo sāpes, palielinās. Smadzenes apstrādā terapeitisko neveiksmi, aktivizējot aizmugurējās salu garozas, smadzeņu zonas, kas saistītas ar sāpju sajūtu.

Interesanti, ka zāļu cena, kas aprakstīta kā sāpju izraisoša, ir saistīta arī ar nocebo efektu un smadzeņu aktivāciju. Aleksandra Tinnermane un kolēģi parādīja, ka krēma (faktiski viltus krēma) kā dārga tirgošana izraisīja lielāku nocebo hiperalgēziju nekā kontroles krēms, kas tika atzīmēts kā lētāks, tas ir, dārgie medikamenti palielināja sāpes.

Šo efektu atspoguļoja aktivitātes palielināšanās smadzeņu zonās, kas ir kopējās sāpju pieredzes centri, kas liecina, ka nocebo efektiem ir izšķiroša nozīme procesos, kas signalizē par pamata sāpju sajūtu.

Nocebo efekti pastiprina ne tikai sāpes, bet arī citus simptomus, piemēram, niezi un elpas trūkumu. Niezi var palielināt negatīvas cerības, un šī pasliktināšanās notiek paralēli lielākai saziņai starp izolāciju un periakveduktālo pelēko daļu - diviem smadzeņu reģioniem, kas iesaistīti sāpju sajūtas mainīšanā.

skorpiona sievišķā meitenīte

Molekulārā līmenī nocebo efekti ir saistīti ar hormona, ko sauc par holecistokinīnu (CCK), izdalīšanos. CCK iedarbojas uz smadzenēm, lai palielinātu trauksmi. Holecistokinīnam ir nozīme arī temperatūras regulēšanā. CCK palielinās laikā, kad pastiprināta trauksme un šķiet, ka tam ir nozīme nocebo atbildēs.

Agrīnā pētījumā, kurā tika pētīta hiperalgēzijas ierosinājumu ietekme, pētnieki izmērīja divus hormonus, kas paaugstinās stresa laikā, adrenokortikotropo hormonu un kortizolu. Sāpju ierosinājumi palielināja ne tikai pašas sāpes, bet arī adrenokortikotropo hormonu un kortizolu.

Interesanti, ka tad, kad dalībniekiem tika dotas zāles, ko sauc par proglumīdu, kas bloķē CCK iedarbību, tika bloķētas arī sāpes. Šis rezultāts norāda, ka CCK ir būtiska nocebo efekta sastāvdaļa. Kopumā šis pētījums norāda uz saistību starp nocebo efektu un to, kā tiek regulēta trauksme un stress.

Nocebo efekti, kas rodas pacienta un ārsta mijiedarbības rezultātā, var sasniegt maksimumu marginalizētās kopienās. Janelle Letzen un kolēģi aplūkoja dalībniekus, kas nav spāņu izcelsmes baltie un ne-hipāņu melnādainie, kuriem tika ievadīts placebo, un teica, ka viela vairos sāpju sajūtu, ka tā samazinās sāpju sajūtu vai ka tā atstāj sāpes nemainīgas.

Dalībniekiem, kas nav spāņu izcelsmes melnādainie, bija zemāka vai nebija placebo atbildes reakcija un augstāks sāpju novērtējums. Attiecībā uz bioloģisko dzimumu nav vienprātības, jo daži pētījumi liecina, ka sievietēm ir lielāka iespēja izjust placebo efektu, savukārt citos pētījumos tika konstatēts, ka vīrieši ir vairāk pakļauti nocebo efektiem verbālu ieteikumu rezultātā. Nocebo efektu mehāniskiem pētījumiem, tas ir, pētījumiem par to, kā organismā rodas nocebo efekti, ir taustāmas klīniskas sekas. 

Līdzņemamā

Nocebo efekti ir neirobioloģisko mehānismu un smadzenēs atbrīvoto molekulu kaskādes rezultāts. Kad klīnicists sazinās ar pacientu tādā veidā, kas liek domāt par negatīviem rezultātiem, tas var izraisīt nevēlamu, nevēlamu un/vai neparedzētu nocebo efektu. Atkārtotas asociācijas starp norādēm un negatīvu pieredzi ietekmē nocebo neirobioloģiju tādā veidā, kas padara smadzenes jutīgākas pret simptomu izmaiņām. Lai gan ir daudzi faktori, kas ietekmē neirobioloģiskos procesus, kas pastāv ārpus indivīda kontroles, izpratne par to, kāpēc un kā šie efekti tiek radīti, var palīdzēt atgriezt indivīda spējas orientēties nocebo efektos.